Há alguns meses recebi em consulta um paciente que já vinha com um caminho traçado: outro urologista havia identificado, em exame de imagem, um tumor renal de 6 centímetros e indicado a retirada completa do rim — a chamada nefrectomia radical.
É uma conduta que, durante décadas, foi considerada praticamente automática para tumores desse tamanho. A lógica parecia simples: quanto maior o tumor, maior a “segurança” em remover o órgão inteiro. Só que a urologia mudou muito nos últimos anos, e hoje sabemos que essa lógica nem sempre se sustenta — principalmente quando o tumor tem uma localização favorável dentro do rim.
Depois de reavaliar os exames de imagem desse paciente e mapear cuidadosamente a relação do tumor com os vasos renais, o sistema coletor e o restante do parênquima saudável, cheguei a uma conclusão diferente: dava, sim, para preservar o rim. Indiquei a nefrectomia parcial robótica a remoção apenas do tumor, com preservação de todo o tecido renal saudável ao redor.
A cirurgia: robótica, precisa, com isquemia curta
Utilizei a plataforma robótica para realizar a nefrectomia parcial. A cirurgia robótica, nesse tipo de caso, faz toda a diferença: a visão tridimensional ampliada e os instrumentos articulados permitem uma dissecção muito mais precisa entre o tumor e o tecido renal normal algo especialmente importante em tumores maiores, onde a margem de erro é menor.
Consegui a remoção completa do tumor, com margens cirúrgicas livres, e um detalhe técnico que faz muita diferença no resultado funcional: o tempo de isquemia foi de apenas 13 minutos. Isquemia, aqui, é o período em que precisamos interromper temporariamente o fluxo de sangue para o rim, para operar em um campo sem sangramento — quanto menor esse tempo, menor o estresse imposto ao néfron saudável que está sendo preservado.
O resultado nos primeiros dias de pós-operatório confirmou que a estratégia foi acertada: o paciente manteve uma função renal praticamente igual à que tinha antes da cirurgia. Ou seja, operamos um tumor de 6 cm sem comprometer a capacidade do rim de filtrar o sangue algo que dificilmente teríamos conseguido preservar da mesma forma com uma nefrectomia radical.
Por que preservar o rim importa tanto assim?
Pode parecer, à primeira vista, que perder um rim inteiro não é um problema tão grande afinal, a maioria das pessoas vive normalmente com um único rim. Mas a literatura urológica extensa e também mais recente mostram que essa visão é simplista, e que a diferença entre remover o tumor e remover o órgão inteiro tem repercussões que vão muito além do rim.
Um dos trabalhos mais citados nessa discussão é a revisão sistemática e metanálise de Kim e colaboradores, publicada no Journal of Urology. Comparando nefrectomia parcial com radical em tumores renais localizados, os autores mostraram que a nefrectomia parcial produziu uma vantagem de sobrevida e um menor risco de doença renal crônica grave após a cirurgia, em comparação com a nefrectomia radical. Em outras palavras: preservar néfrons saudáveis não é só uma questão estética de “manter o órgão” — está associado a viver mais e a adoecer menos dos rins no longo prazo.
Essa relação entre função renal preservada e saúde geral do paciente foi aprofundada por uma revisão mais recente, publicada em 2023, que investigou especificamente os desfechos cardiovasculares dessa escolha cirúrgica. Os achados reforçam o racional que utilizei nesse caso: a nefrectomia parcial reduz o risco de doença renal crônica de início precoce após o tratamento cirúrgico de tumores renais localizados e, mais importante ainda, demonstrou efeito protetor sobre eventos cardiovasculares. Isso acontece porque a função renal e a saúde cardiovascular estão profundamente interligadas — perder néfrons (unidades de filtração renal) de forma desnecessária eleva, a médio e longo prazo, o risco de hipertensão, doença cardíaca e outros desfechos que vão muito além da urologia.
E tumores maiores, como esse de 6 cm? A parcial ainda é segura?
Essa é, provavelmente, a pergunta mais importante do caso e é exatamente aqui que a evidência científica mais recente vem mudando a prática clínica.
Durante muito tempo, a nefrectomia parcial foi reservada quase exclusivamente para tumores pequenos (classificados como T1a, até 4 cm). Tumores maiores, como o T1b (4 a 7 cm) — categoria em que se encaixa o tumor de 6 cm desse paciente — eram tradicionalmente encaminhados para nefrectomia radical, sob a justificativa de que a cirurgia preservadora seria tecnicamente mais arriscada ou oncologicamente menos segura.
Uma revisão sistemática e metanálise publicada no European Urology por Mir e colaboradores revisitou justamente essa questão, comparando nefrectomia parcial e radical especificamente em tumores T1b e T2. O objetivo do estudo foi avaliar desfechos funcionais, oncológicos e perioperatórios da nefrectomia parcial e radical especificamente no cenário de tumores renais maiores (≥ cT1b. Essa e outras evidências mais recentes vêm sustentando o que já era a nossa impressão clínica: quando a anatomia é favorável — ou seja, quando o tumor não está profundamente encravado no centro do rim, próximo aos grandes vasos ou ao sistema coletor de forma inoperável —, a nefrectomia parcial pode oferecer controle oncológico comparável à radical, com a vantagem evidente de preservar função renal.
Foi exatamente esse o raciocínio aplicado a esse paciente: um tumor de 6 cm, mas com localização que permitia uma ressecção segura, com margens livres, sem necessidade de sacrificar o rim inteiro.
A mensagem principal desse caso
Esse caso resume bem uma mudança de paradigma pela qual a urologia vem passando: tamanho do tumor, isoladamente, não deveria ser o único critério para decidir entre preservar ou remover o rim inteiro. A localização do tumor, a experiência da equipe cirúrgica e o uso de tecnologia como a cirurgia robótica ampliam significativamente o número de pacientes que podem se beneficiar da nefrectomia parcial — mesmo diante de tumores considerados “grandes” pelos critérios tradicionais.
Para o paciente, a diferença é concreta: manter os dois rins funcionando, reduzir o risco de doença renal crônica no futuro, proteger a saúde cardiovascular a longo prazo — e tudo isso sem abrir mão do controle oncológico da doença.
Sempre que um tumor renal maior é diagnosticado, vale a pena buscar uma segunda avaliação com foco específico em cirurgia preservadora de néfrons antes de aceitar a retirada do rim inteiro como única opção. Nem todo tumor grande precisa custar um rim inteiro.
Instagram: https://www.instagram.com/elineyfaria.urologista/
Referências
- Kim SP, Thompson RH, Boorjian SA, et al. Comparative Effectiveness for Survival and Renal Function of Partial and Radical Nephrectomy for Localized Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2012;188(1):51-57.
- Renal functional and cardiovascular outcomes of partial nephrectomy versus radical nephrectomy for renal tumors: a systematic review and meta-analysis. 2023 (PMID: 36642639).
- Mir MC, Derweesh I, Porpiglia F, Zargar H, Mottrie A, Autorino R. Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. Eur Urol. 2017;71(4):606-617.
